هذه نسخة من بطاقة التحمل- أو شهادة تحمل المصاريف تملئ هذه الوثيقة بعناية من طرف ولي الأمر أو الشخص المتكفل بمصاريف الرحلة
ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE
Je soussigné(e)
Nom………………………………………………………………………………
Prénom……………………………………………………………………………
Né(e) le ……………………………..…….. à …………………..………………
Demeurant ………………………………………………………………………
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Déclare sur l’honneur prendre en charge financièrement (frais de voyage,
logement, nourriture, soins médicaux non couverts par une assurance, etc.):
☐ Mme ☐ Melle ☐ M
Nom………………………………………………………………………………
Prénom……………………………………………………………………………
Né(e) le …………………………………à………………………………………
Demeurant ………………………………………………………………………
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Pour faire et valoir ce que de droit.
Fait le ……………………………..à………………..………
Signature
